Un cas de pancréatite aiguë

Notre cas clinique

Signalement et motif de consultation
Néva est une femelle Labrador stérilisée, obèse (42kg), correctement vaccinée et vermifugée, âgée de 6 ans, référée en urgence en consultation de médecine interne pour l’exploration de troubles digestifs associés à un abattement important.

Anamnèse et commémoratifs
Depuis 2 jours, la chienne présente des vomissements importants accompagnés d’une anorexie, d’une hématémèse, de diarrhées mucoïdes. Elle est également très affaiblie et très algique. Les traitements symptomatiques (pansements digestifs, corticoïdes, perfusions) n’ont pas amélioré l’état de l’animal qui s’est considérablement aggravé. Un premier bilan biochimique a été réalisé mais ne montre pas de modifications significatives des paramètres explorés en dehors d’une cholestérolémie élevée et d’une augmentation modérée et difficilement interprétable de l’amylasémie.

Examen clinique
L’animal est affaibli, déshydraté (5–8%). Les muqueuses sont pâles et la palpation abdominale est douloureuse en région crâniale. Le toucher rectal confirme des selles mucoïdes. L’auscultation révèle une tachycardie et une tachypnée. Une hyperthermie est également notée (39,2° C).

Examens complémentaires
Un bilan hémato-biochimique est réalisé afin d’explorer les causes extra-digestives et de préciser les répercussions métaboliques de la maladie. De plus, afin d’explorer les causes digestives et la douleur abdominale, une échographie abdominale et une gastroduodénoscopie sont effectuées.

Analyse d’urine
L’analyse d’urine montre une densité augmentée en relation avec la déshydratation de l’animal, une protéinurie à 2+, une bilirubinurie à 2+.

Bilan hémato-biochimique
Le sérum est nettement hyperlipémique. L’exploration biochimique révèle une élévation de l’urémie, de la créatinémie compatible avec une insuffisance rénale. On notera une élévation modérée des transaminases hépatiques mais plus significativement une élévation des paramètres de cholestase. Une hypoglycémie peut être la conséquence de l’anorexie, ou des vomissements, d’un sepsis ou d’une maladie hépatique grave.
L’amylasémie est normale, mais on note une élévation de la lipasémie, qui toutefois est inférieure à 3 fois la normale et doit être interprétée avec prudence.
Un dosage de la cPL, lipase canine spécifique du pancréas, est réalisé en complément au cabinet avec le test SNAP® cPL™ d’IDEXX pour mieux interpréter cette élévation peu spécifique des enzymes pancréatiques et est d’autre part motivé par un tableau clinique aggravé. Le résultat est nettement positif et oriente d’emblée le diagnostic vers une pancréatite aiguë responsable d’une atteinte multisystémique grave confirmée par une élévation significative des lactates.La numération et formule sanguines ne révèle qu’une leucocytose neutrophilique non spécifique (cf. Tableau 3).

Echographie abdominale
L’échographie abdominale est diagnostique car révèle des images pathognomoniques d’une inflammation sévère du pancréas (cf. Photos 1&2). On observe une augmentation de la taille du pancréas, une irrégularité de ses contours, une diminution de son échogénicité avec des zones hypoéchogènes entourées par des zones hyperéchogènes, correspondant à l’inflammation du mésentère adjacent. On observe par ailleurs un épanchement abdominal. L’examen révèle par ailleurs un épaississement pariétal du duodénum qui est anormalement rigide et présente un aspect plissé compatible avec une inflammation sévère. Une cytologie du liquide de ponction abdominal montre un exsudat très inflammatoire et la présence d’éléments bactériens confirme une complication septique de la péritonite chimique associée à la pancréatite.

Gastro-duodénoscopie
L’examen endoscopique du tractus digestif supérieur montre des lésions inflammatoires sévères du duodénum avec quelques ulcérations superficielles.

Diagnostic
Le diagnostic proposé est donc celui d’une pancréatite aiguë.

Pronostic
Cette pancréatite présente un certain nombre de critères de gravité :

• Une atteinte multisystémique.
• Des complications locales sévères (péritonite chimique et septique).

Traitement
Malgré une réanimation intensive associant une fluidothérapie, une transfusion de plasma, une réalimentation entérale précoce après pose d’un tube de gastrotomie (PEG), l’état de l’animal s’est aggravé et une décision chirurgicale (cf. Photo 3) a été prise en raison de l’évidence de complications locales graves (péritonite septique) et d’une nécrose extensive probable. Un drainage abdominal ouvert a complété un parage des zones phlegmoneuses et nécrotiques du
pancréas.

Evolution
L’intervention a amélioré l’état clinique de l’animal pendant 48 heures, mais un nouveau dosage de la cPL avec le test SNAP® cPL™ très positif, un dosage des lactates resté supérieur à 6mmol/L et une augmentation importante de la bilirubinémie (45mg/L) associée à l’apparition d’un ictère cholestatique ont confirmé l’aggravation de la maladie. L’animal est décédé 3 jours après la chirurgie.

Discussion
Sur le plan de la stratégie diagnostique et pronostique des pancréatites aiguës, on peut résumer la problématique en 2 questions :

S’agit-il d’une pancréatite ?
Le diagnostic de pancréatite reposait jusqu’à ces dernières années sur l’association d’un syndrome cliniquement compatible et d’une augmentation de l’activité catalytique sérique de l’amylase et de la lipase.
Mais ces dosages de l’amylase et de la lipase posent deux problèmes. Celui de leur sensibilité : c’est-à-dire parmi les patients qui ont une pancréatite, combien auront une augmentation de l’amylase et de la lipase ? Et celui de leur spécificité : c’est-à-dire parmi les patients qui ont une amylase et/ou une lipase augmentée combien de malades ont une pancréatite ?
Malgré un choix d’un seuil d’interprétation supérieur à 3 fois la normale qui est un compromis entre sensibilité et spécificité, ces dosages manquent de sensibilité, car seuls 69% et 39% des chiens atteints de pancréatite aiguë grave présentent respectivement une hyperamylasémie et une hyperlipasémie. Leur spécificité est également mauvaise, car leur origine est non seulement pancréatique, mais également extra-pancréatique (foie et muqueuse intestinale pour l’amylase, muqueuse gastrique et intestinale et vaisseaux sanguins, pour la lipase). Ainsi, de nombreuses affections rénales (glomérulosclérose, glomérulonéphrites), hépatiques (nécrose hépatique, lipidose, cholestase, carcinome hépatocellulaire ou biliaire) ou néoplasiques (lymphome et adénocarcinome intestinal, hémangiosarcome cardiaque) sont associées à une hyperlipasémie. Une hyperlipasémie est également rapportée après l’injection de dexaméthasone.
D’autre part il est important de connaître la demi-vie de ces enzymes. En effet la demi-vie de l’amylase est très courte (24 à 48 heures) et après un pic en début d’évolution, l’épuisement des réserves pancréatiques expliquent le retour à une concentration sérique faible après quelques jours, ce qui a été observé chez notre chien. La lipase est considérée par de nombreux auteurs comme plus spécifique bien que de nombreuses observations de pancréatites ont montré une absence d’élévation de cette enzyme. En conclusion le dosage de ces enzymes reste très limité dans l’exploration d’une pancréatite.
Plus récemment, le dosage de l’immunoréactivité de la lipase pancréatique spécifique canine (cPL) a été mis au point. L’isoforme de la lipase spécifique du pancréas a été isolée chez le chien et le chat et un dosage immunologique est actuellement disponible en France pour le chien. La sensibilité de la cPL pour l’exploration des pancréatites du chien est d’environ 80% pour une spécificité supérieure à 96%. Les premiers résultats d’une étude terrain que nous réalisons depuis quelques mois donnent des résultats très similaires aux pourcentages que nous venons de citer, avec une sensibilité particulièrement supérieure comparée au dosage de l’amylase puisque plus de 50% des chiens atteints de pancréatites confirmée avaient une augmentation de l’amylase alors que 96% avaient un test SNAP® cPL™ positif.
Si l’on compare la sensibilité de la lipase spécifique du pancréas et de l’examen échographique, on s’aperçoit qu’un certain nombre de pancréatites sont difficiles à mettre en évidence en échographie et que devant des images échographiques difficilement interprétables, l’intérêt de ce test est évident. Dans 25% environ des cas de pancréatites de notre série confirmé par un test cPL positif, l’examen échographique n’avait pas été diagnostique.

La pancréatite est elle grave ?
Les facteurs de risques pour voir se développer une pancréatite aiguë d’évolution fatale sont l’âge élevé, l’existence d’une obésité, d’une affection intercurrente comme un diabète, un hypercorticisme, une hypothyroïdie.
Chez notre chienne, l’âge mais plus certainement l’obésité ont été des éléments aggravants.
Chez l’homme, l’utilisation des critères d’évaluation d’une pancréatite (critères de Ranson) a été à la fois validée mais aussi critiquée. Chez le chien un score d’activité de la maladie a été proposé par Watson en 2004. Ce score est basé sur l’évaluation de signes cliniques et biologiques. L’apparition de signes de dysfonction sur de multiples organes (CIVD, Insuffisance rénale, leucopénie ou leucocytose sévère, hyperglycémie, cytolyse hépatique, cholestase majeure), l’apparition surtout de complications locales graves comme une nécrose septique sont des éléments péjoratifs de pronostic. Il est aujourd’hui très difficile en l’état actuel de nos observations de confirmer si le dosage de la lipase spécifique du pancréas peut avoir une valeur pronostique. Pour certains auteurs une élévation des lactates est significativement un élément pronostic péjoratif.

Diagnostic des pancréatites SNAP® cPL™ ou Spec cPL™ ?

Focus
Diagnostic des pancréatiques canines :
pourquoi et comment doser la cPL (Lipase canine spécifique du pancréas) ?
Franck Guetta, DVM

Quels sont les symptômes observés lors de pancréatites ?
Classiquement, on observe lors de pancréatiques aiguës :

• Anorexie
• Vomissements
• Douleur abdominale
• Autres : apathie, nausées, abattement, diarrhées, fièvre Ces signes sont peu spécifiques car souvent associés à d’autres pathologies.

Comment différencier les pancréatites chroniques des pancréatites aiguës ?
Les pancréatites chroniques sont caractérisées par des lésions irréversibles accompagnées d’une perte fonctionnelle.

Quelle est l’importance des pancréatites subcliniques ?
Par définition très difficiles à diagnostiquer, elles pourraient conduire à un diabète, une insuffisance pancréatique exocrine ou à une pancréatite aiguë fatale.
A l’instar des affections rénales, les pancréatites peuvent débuter bien avant l’apparition des premiers symptômes. A l’avenir, nous pourrions donc être amenés à dépister les pancréatites plus souvent. Il est raisonnablement indiqué de les rechercher particulièrement chez les patients diabétiques, surtout lors de crises acidocétosiques.

Existe-t-il des médicaments considérés comme facteurs prédisposants ?
Le facteur le plus important est le bromure de potassium utilisé dans le traitement des épilepsies. Des pancréatites ont été observées dans 6.4% des patients traités avec cette molécule (réaction idiosyncrasique). On note également certaines molécules utilisées en chimiothérapie et des antibiotiques, en particulier les tétracyclines et sulfamides.

Quel est l’intérêt des tests hématologiques et biochimiques de routine dans le diagnostic des pancréatites ?
Il s’agit avant tout d’outils d’orientation. Les pancréatites aiguës sont généralement accompagnées d’une leucocytose inflammatoire et/ou infectieuse. L’élévation des paramètres hépatiques et rénaux, l’hypocalcémie, sont plus souvent liés aux complications des pancréatites.
Lors de pancréatites chroniques, il arrive également que les résultats biochimiques ne présentent aucune anomalie.

Intérêt du dosage de l’amylase et de la lipase ?
Là aussi, il s’agit essentiellement d’outils utilisés plutôt pour orienter que pour confirmer une pancréatite.
s L’élévation des ces paramètres est en effet également liée à des maladies gastro-intestinales, hépatiques et rénales, mais aussi à des sepsis, cancers, affections pulmonaires, à l’activité musculaire, etc.

Puis-je diagnostiquer une pancréatite par le dosage de la TLI ?
Non. Il s’agit d’un excellent test pour diagnostiquer les insuffisances pancréatiques exocrines. En revanche, il ne met en évidence les pancréatites que chez 33% à 66% des animaux malades. Le trypsinogène étant filtré par le rein, la valeur de TLI peut faussement s’élever lors d’insuffisance rénale sévère. En outre, une valeur de TLI dans l’intervalle de référence ne permet pas d’exclure une pancréatite.

Pourquoi le dosage de la cPL est-il plus fiable pour le diagnostic des pancréatites ?
Les différentes techniques de dosage de la cPL sont des immunoessais qui mesurent la concentration de la lipase exclusivement du pancréas. Ce test est plus sensible (>80%) et spécifique (~95%) que les méthodes classiques enzymatiques, qui dosent toutes les lipases quelle que soit leur origine (foie, estomac, pancréas).

Quels sont les différents moyens de doser la cPL ?

• Par radio-immuno-essai au laboratoire de gastroentérologie du Texas: le test cPLI (canine pancreatic lipase immunoreactivity)
• Test IDEXX ELISA au Laboratoire IDEXX Alfort: le test Spec cPL™
• Test IDEXX ELISA au cabinet : le test SNAP® cPL™

Quel test utiliser pour le dosage de la cPL ?

• Le SNAP® cPL™ est la version SNAP® du test Spec cPL™ réalisé au laboratoire. Il donne un résultat semi-quantitatif. Il est réalisable au cabinet pour confirmer ou exclure rapidement (en 10 mn) une pancréatite. La corrélation avec le test Spec cPL™ est de 95%.
• Le test Spec cPL™ est exclusivement réalisé au Laboratoire IDEXX Alfort. Il donne un résultat quantitatif. Il est essentiellement utilisé après le résultat du SNAP pour le suivi de la pancréatite.

Pourquoi doser la cPL si je suis équipé d’un échographe ?
Une étude de Hess et Saunders conduite sur 70 cas de pancréatites aiguës entre 1986 et 1995 a montré que plus de 30% des pancréatites ne sont pas diagnostiquées par échographie, même par des manipulateurs expérimentés. En présence de symptômes évocateurs d’une pancréatite, il est donc conseillé de doser la cPL même si l’examen échographique est négatif.

Si l’animal est insuffisant rénal ou traité aux corticoïdes, mon diagnostic de pancréatite peut-il être faussé avec le dosage de cPL ?
Non, car même si les valeurs de cPL peuvent augmenter dans ces 2 situations, elles restent toujours inférieures à la limite supérieure (200 μg/L) de l’intervalle de référence. L’interprétation de son dosage reste donc valide, contrairement à celui de la lipase classique.

Comment le dosage de la cPL peut-il m’aider pour le suivi des pancréatites ?
Le dosage de la cPL permet de suivre l’évolution de l’inflammation du pancréas.
Les pancréatites aiguës sévères exigent évidemment un suivi plus fréquent avec un dosage tous les 2/3 jours. Pour les chiens en soin intensif sur une période de 3-4 semaines, un dosage hebdomadaire suffit. Dans les cas de pancréatites chroniques, la fréquence de dosages n’est que de plusieurs semaines, voire plusieurs mois, sauf lors de crise aiguë.

Comment évolue la concentration de cPL ?
Sur des cas de pancréatites déclenchées expérimentalement, les sérums de chiens ont présenté une augmentation de la cPL en 1 heure pour les cas sévères et 3 heures pour les cas moins graves. Les concentrations étaient extrêmement élevées 6 heures après. La valeur de cPL diminue très rapidement après la diminution de l’inflammation. La demi-vie ne devrait pas excéder 12h.

Quelles mesures conseiller pour prévenir l’apparition des pancréatites ?
Identifier les facteurs de risque : obésité, hypertriglycéridémie, certains médicaments (cf. supra).

Existe-t-il un dosage de lipase spécifique du pancréas chez le chat ?
Actuellement le dosage de la fPLI féline est uniquement réalisé au laboratoire de gastroentérologie du Texas. Toutes les demandes faites au Laboratoire IDEXX Alfort y sont donc envoyées. Le délai minimum de résultats est donc de 2 semaines. En attendant le prochain test ELISA de dosage de la lipase féline spécifique du pancréas.