Un cas d’anémie régénérative

Notre cas clinique

Anamnèse
Choupette, chienne Lhassa Apso de 13 ans est présentée en consultation à un confrère pour un abattement important ayant fait suite au toilettage de l’animal. Ce premier vétérinaire suspecte une crise arthrosique et place la chienne sous AINS (METACAM ND, Meloxicam : 0,1 mg/kg/j) et chondroprotecteurs (FORTIFLEX 225 ND, Acide chondroïtine sulfate, 1cp par jour). L’état de la chienne s’aggravant, le propriétaire décide de consulter un autre vétérinaire le lendemain.

Examen clinique
A l’examen clinique, la chienne présente une pâleur des muqueuses extrême, une fatigabilité intense et un souffle cardiaque. Le reste de l’examen ne révèle pas d’autres troubles.

La pâleur des muqueuses incite le vétérinaire à réaliser une numération et formule sanguines (NFS) au labratoire de biologie médicale proche de la clinique Les résultats sont notés dans le tableau 1.

Parallèlement à cette analyse, le vétérinaire exclut l’hypothèse d’une anémie par fuite hémorragique, car la chienne ne présente ni hématurie, ni sang dans les selles et l’échographie réalisée ne montre aucune anomalie, en particulier pouvant évoquer un saignement ou une tumeur splénique.

A la vue de ces résultats, notre deuxième confrère retient la sévérité de l’anémie (nombre d’hématies et taux hémo- globinémie effondrés), mais également l’importante aug- mentation du VGM, du TCMH et de la CCMH. Les deux premières anomalies indiquent que la moelle libère des hématies de grande taille. La troisième est un artéfact dû à une mauvaise calibration de l’automate, car la CCMH ne peut jamais augmenter, la concentration de l’hémoglobine étant déjà à son maximum dans les hématies. Au-delà, elle précipite. Il note également l’importance de la monocytose, sans pouvoir néanmoins déterminer son origine.

Hypothèses diagnostiques
Ces résultats sont tellement atypiques, qu’il envisage en premier lieu l’hypothèse d’une anémie consécutive à un envahissement de la moelle osseuse, de type leucémique. Il décide alors de mettre en place un traitement à base de glucocorticoïdes et demande à la propriétaire d’arrêter les AINS.

Le dosage des paramètres biochimiques habituels n’a par ailleurs montré aucune anomalie.

Fort de son hypothèse tumorale, le vétérinaire propose à la propriétaire de réaliser un myélogramme, mais auparavant, il souhaite confirmer son hypothèse par un dosage des réticulocytes, car il n’a pas pu les mesurer lors de la première analyse.

Examens réalisés au Laboratoire IDEXX Alfort
Il nous fait parvenir du sang EDTA, pour un contrôle de la NFS et surtout une numération des réticulocytes. Le frottis sanguin envoyé permet également la recherche de cellules atypiques.

Les résultats de cette deuxième analyse sont résumés dans le tableau 2.

L’examen du frottis sanguin met en évidence une anisocytose érythrocytaire assez marquée, la présence de grandes hématies polychromatophiles et d’érythroblas-tes acidophiles.

Il n’a pas été observé de babésies, ou d’autres parasites sanguins. Il n’a pas été mis en évidence de sphérocytes ce jour-là.

Diagnostic
à l´issue du dialogue entre le confrère et Caroline Tual-Vaurs (« Aide au diagnostique »)

Il s’avère ici que le nombre de réticulocytes est élevé, ce qui traduit une anémie régénérative, ce qui va à l’encontre de l’hypothèse tumorale, les anémies leucémiques étant généralement arégénératives. Le VGM élevé et l’importante polychro matophilie sont également en faveur d’une anémie régénérative.

Les symptômes observés et l’ensemble des résultats orientent le diagnostic vers une anémie hémolytique à médiation immune, malgré l’absence de sphérocytes sur le frottis. Elle est probablement primaire car elle répond visiblement à la corticothérapie mise en place par le vétérinaire traitant, puisque l’état de la chienne s’améliore de jour en jour. Malheureusement, la confirmation du diagnostic n’est pas possible, car la réalisation du test de Coombs direct n’est pas réalisable en raison du traitement aux glucocorticoïdes. En effet, ces derniers entraînent une modification de la membrane des hématies, à l’origine d’un résultat faussement négatif. Un suivi régulier de la NFS et des réticulocytes est mis en place, avec poursuite de la corticothérapie.

Ce qu’il faut retenir de ce cas

Les examens complémentaires ne doivent jamais remplacer l’examen clinique.
La démarche diagnostique abordée ici est intéressante. Tout d’abord parce qu’elle met en avant une des règles fondamentales de notre profession : rien ne remplace un bon examen clinique de l’animal. Dans notre cas, le premier examen clinique trop rapide a conduit à un traitement aux AINS ! En outre l’absence d’informations complètes sur la première NFS a induit en erreur le deuxième confrère vers une hypothèse tumorale. Ceci souligne l’importance de prendre en compte tous les paramètres sanguins lors de l’interprétation d’une NFS.

L’examen du frottis sanguin apporte des informations diagnostiques précieuses.
Le cas de Choupette met en évidence la place fondamentale de l’examen du frottis sanguin et du nombre de réticulocytes dans la détermination de l’origine d’une anémie et de son pronostic. Les réticulocytes correspondent en effet à de jeunes hématies, qui possèdent des résidus d’ARN colorés au bleu de crésyl brillant et qui sont libérées par la moelle dans la circulation sanguine, lorsque celle-ci est trop fortement sollicitée (Cf. Photo n°1). Plus le nombre de réticulocytes circulants est élevé, plus la réponse médullaire est importante. La détermination du pourcentage de réticulocytes par le laboratoire et le calcul du nombre absolu de réticulocytes permettent de classer les anémies en régénératives et non régénératives, selon la capacité de la moelle osseuse à suppléer ou non la perte des hématies circulantes. On comprend également que, lors d’anémie due à un envahissement de la moelle par un processus tumoral, la moelle ne soit plus capable de produire des hématies. C’est pourquoi le comptage des réticulocytes et l’examen du frottis sanguin doivent toujours précéder la réalisation d’un myélogramme.

Le nombre important de réticulocytes, surtout en comparaison de celui des hématies, explique également l’augmentation exceptionnelle du VGM : en effet, les réticulocytes ont été comptabilisés parmi les hématies et leur volume est supérieur à celui d’une hématie « mature ».

Même sans détermination du taux de réticulocytes, l’observation du frottis sanguin et la mise en évidence de certaines caractéristiques érythrocytaires : polychromatophilie, macrocytose, hypochromasie, érythroblastes circulants, sont en faveur d’une régénération médullaire. (Cf. Photo n°2)

L’absence de calibration adéquate des automates d’hématologie dans certains laboratoires d’analyses médicales conduit à des résultats erronés pour la réalisation de NFS.

L’absence de sphérocytes sur un frottis sanguin ne permet pas d’exclure une anémie hémolytique, en particulier lorsque l’animal est traité aux corticoïdes.

Lors du suivi de l’animal, il était intéressant de constater qu’ après diminution de la dose de corticoïdes par le confrère, les sphérocytes sont apparus sur le frottis (Cf. Photo n°3) !

Focus
Les anémies hémolytiques

Elles se caractérisent par une diminution de la durée de vie des hématies. L’hémolyse peut être intra ou extravasculaire. Elles peuvent être d’origines diverses.

Les anémies hémolytiques à médiation immune

La confirmation de la suspicion d’anémie hémolytique à médiation immune repose sur l’un ou la combinaison de ces trois critères :

1/ Présence de sphérocytes sur le frottis sanguin.

2/ Agglutination positive sur la lame.

Elle est indiquée par le laboratoire mais peut être aussi appréciée au moment du prélèvement sanguin à partir de sang collecté dans un tube EDTA.

On mélange sur une lame une goutte de sérum physiologique et une goutte de sang ; lors de pseudo agglutination (ou fausse agglutination) les rouleaux observés disparaissent.

3/ Test de Coombs direct positif

Le diagnostic immunopathologique en pratique
Examen demandé : test de Coombs direct Prélèvement du sang complet sur anticoagulant obligatoirement sur tube citraté, EDTA, ACD, CPD
Volume : 1mL (minimum) à 5mL.
Envoi : rapide ; le délai optimal est de 2 à 6 heures.
Ne jamais dépasser 48 heures.

Les anémies hémolytiques auto-immunes idiopathiques

Les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) idiopa-thiques (ou primaires) ne s’accompagnent pas de maladie concomitante ; chez le chien elles atteignent 60 à 75 % des cas. Dans 25 à 40 % des cas les AHAI sont associées à une autre affection ; elle précède, accompagne ou suit une autre maladie parfois peu exprimée qu’il convient toujours de rechercher, car le pronostic et l’efficacité du traitement dépendent de la cause primitive de l’AHAI. Le pronostic à court terme n’est défavorable que dans 15 à 35 % des cas : l’augmentation de l’hématocrite et de la réticulocytose sont de bons éléments pronostiques.

Le contrôle peut se faire par un test de Coombs deux mois après l’accès aigu, puis tous les deux ou trois mois lors de passage à la chronicité.

Le pronostic à long terme est moins favorable en raison des rechutes possibles ; le pronostic des anémies hémolytiques auto-immunes secondaires est dépendant de celui de la maladie sous-jacente.

Cas particulier d’une anémie centrale à médiation immune chez le chien

Les anémies hémolytiques auto-immunes sont le plus souvent régénératives, mais il existe une forme particulière d’anémie centrale à médiation immune probablement auto-immune liée à l’existence d’anticorps dirigés contre des antigènes portés par les précurseurs érythroblastiques et parfois aussi par les hématies matures. Elle se caractérise par une anémie souvent sévère arégénérative (sans réticulocytose) ; la sphérocytose, l’auto-agglutination et la positivité du test de Coombs à température normale, sont inconstantes ; le test de Coombs à froid est souvent fortement positif et persistant dans le temps. Il convient donc d’envisager cette hypothèse devant une anémie centrale.

Le myélogramme met en évidence une érythroblatopénie ou une dysérythropoïèse, avec image d’érythrophagocytose. Le diagnostic différentiel doit se faire avec une dysérythropoïèse ou érythroblastopénie secondaires à une leishmaniose ou une ehrlichiose, une perturbation du métabolisme du fer et à une myélodysplasie primitive.

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