 |
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
| IDEXX > Animaux de Compagnie > Analyseurs à la clinique > VetStat Analyseur > FAQ |
|
|
 |
|
Questions fréquentes au sujet de la fluidothérapie
Questions fréquentes au sujet des troubles acido-basiques
La voie sous-cutanée peut être utilisée chez les chats et les chiens de petite taille afin de couvrir les besoins de base. Mais elle ne peut se substituer à la voie intraveineuse chez les patients souffrant de pertes hydriques importantes (ex : patients en choc hypovolémique). De même, ce mode d’administration est déconseillé chez les animaux fortement déshydratés ou en hypothermie. En effet, ces derniers sont susceptibles de présenter une vasoconstriction périphérique considérable qui pourrait éventuellement gêner l’absorption du liquide introduit. Seuls les solutés cristalloïdes isotoniques contenant du lactate comme base précurseur (ex : le Ringer-lactate) sont recommandés pour une administration par voie sous cutanée. Le pH acide et la forte concentration en acétate de certains produits tels que le Plasmalyte ou Normosol R les rendent douloureux lors de perfusion sous-cutanée. Il n’est généralement pas non plus recommandé d’utiliser une solution à base de dextrose à 5% au risque de provoquer un déséquilibre électrolytique temporaire lorsque le liquide extracellulaire se rééquilibre sous l’action de l’administration de liquide non électrolytique. Enfin, il se peut que l’administration sous-cutanée de solutés cristalloïdes contenant du dextrose risque de prédisposer l’animal à une lésion tissulaire si des bactéries sont introduites lors de l’injection. En général, on administre du dextrose à 5% pour compenser un déficit hydrique et non pour apporter des calories. L’administration de dextrose à 5 % (200 kcal/l) ne permet pas, excepté chez les petits animaux, de couvrir les besoins caloriques quotidiens. En cas de septicémie potentielle ou d’hypoglycémie secondaire à un autre trouble, il est possible d’ajouter 100 ml de dextrose à 50 % (soit 50 g) à 1 l de Ringer-lactate afin d’obtenir une solution à 5% en dextrose. Dans ce cas, le dextrose sert à combattre l’hypoglycémie supposée ou avérée. L'évaluation du volume et de la vitesse de la perte liquidienne doit en principe dicter le choix du rythme d’administration, c’est-à-dire la quantité de soluté à donner dans un intervalle de temps donné. En cas de perte hydrique importante et rapide, on doit privilégier un rythme d'administration rapide. Chez les patients chroniques dont l’état clinique est stable, utilisez tout le temps dont vous avez à votre disposition (ex : 12 ou 24 heures). Ajouter simplement au déficit hydrique calculé les besoins de base et les pertes en cours chez l’animal et administrer cette quantité durant l’intervalle de temps le plus long dont vous disposez. Prenons le cas d’un chien de 10 kg, déshydraté à 10 %, souffrant de vomissements et dont l’état paraît stable. Le volume à administrer est de : 1 l pour la déshydratation, 600 ml pour les besoins de base (soit un taux de 60 ml/kg/j en entretien) et 500 ml en prévision des pertes en cours pour compenser les vomissements incessants. Soit un total de 2100 ml. Sachant que vous serez présent pendant 12 h à la clinique, cela donne un rythme de 175 ml/h. On obtient donc un débit de perfusion de 17,5 ml/kg/h. Si l’animal présente des signes d’hypovolémie (ex : tachycardie, temps de recoloration capillaire augmenté et pouls faible) il est recommandé d’administrer une partie du volume total calculé sur un intervalle de temps plus court. Par exemple, il serait approprié de donner le litre de soluté correspondant à la perte hydrique pendant les 4 premières heures (soit un débit de perfusion de 25 ml/kg/h) puis réduire celui-ci au débit nécessaire pour couvrir les besoins de base et les pertes en cours sur la période de temps restante (c’est-à-dire 1100 ml pendant les 8 heures suivantes, soit un débit de 13,75 ml/kg/h). Il n’y a pas de règles couvrant toutes les situations, il s’agit d’une décision au cas par cas. En cas de choc, vous pouvez utiliser le débit maximal de 80 à 90 ml/kg/h chez le chien et de 50 à 55 ml/kg/h chez le chat, ce qui correspond à une fois le volume sanguin par heure, à condition que la fonction cardiaque et la diurèse fonctionnent normalement. On recommande souvent le Ringer-lactate selon un débit de 10 ml/kg/h. Si vous souhaitez en savoir plus, reportez-vous à l'excellent chapitre de Peter Pascoe intitulé « Perioperative management of fluid therapy » dans S.P. DiBartola: „ Fluid, Electrolyte, and Acid Base Disorders in Small Animal Practice”, 3. édition, Elsevier, St. Louis, 2006; Seite 406–408. Avant tout, il faut rappeler qu’il est tout à fait approprié et sans danger d’administrer aux animaux de petite taille des solutés à température ambiante. Cependant, si vous le jugez nécessaire, vous pouvez réchauffer un soluté cristalloïde dans un four à micro-ondes à condition de régler correctement les paramètres afin que la température du soluté en question ne dépasse pas la température corporelle et de correctement mélanger la poche afin d’homogénéiser la température du liquide contenu à l’intérieur. L’administration de lactate sous forme de sel (comme c’est le cas pour le Ringer-lactate) ne peut pas directement provoquer d’acidose lactique. De plus, la capacité du foie hypoxique à métaboliser le lactate est parfois remise en question. Dans la plupart des cas, l’administration de Ringer-lactate est bénéfique car toute accumulation de lactate sera probablement compensée par l’amélioration de la perfusion hépatique et de l’apport en oxygène résultant de l’expansion volumique au sein du secteur extracellulaire. Le potassium peut être administré à une concentration maximale de 30 à 35 méq/l pour les solutés cristalloïdes destinés à l’administration sous-cutanée. Quant à la complémentation en KCl de solutés cristalloïdes administrés par voie intraveineuse, nous suivons généralement l’échelle progressive décrite dans le tableau ci-dessous et développée dans les années 1970 par le Dr. Richard Scott de l’Animal Medical Center. La complémentation en potassium en intraveineuse NE doit JAMAIS dépasser les 0,5 méq/kg/h.
Les solutés destinés aux besoins d’entretien de l’animal contiennent moins de sodium et plus de potassium que les solutés destinés à couvrir les pertes hydriques du patient. De nombreux solutés utilisés pour couvrir les besoins d’entretien contiennent environ 50 méq de sodium par litre. Prenons le cas d’un chien de 10 kg dont l’eau corporelle totale est donc estimée à 6 l. Le secteur intracellulaire est équivalent à 4 litres avec une concentration en sodium de 10 méq/l (soit un total de 40 méq). Le reste (soit 2 litres) correspond au secteur extracellulaire et présente une concentration en sodium de 140 méq/l (soit un total de 280 méq). Ainsi, la concentration moyenne en sodium de l’eau corporelle totale est d’environ 320 méq soit 53 méq/l (si l’on divise par 6 cette valeur). Les solutés destinés à l’entretien apportent donc une concentration en sodium qui avoisine la concentration moyenne de l’eau corporelle totale. Cependant, cette même méthode ne peut pas être appliquée au potassium car une administration intraveineuse trop rapide d’un soluté riche en potassium peut être mortelle (voir la question précédente ; l’administration intraveineuse de potassium ne doit jamais dépasser les 0,5 méq/kg/l). Par conséquent, la plupart des solutés visant à couvrir les besoins d’entretien ne contiennent pas plus de 15 méq/l de potassium. Ces solutés sont typiquement hypotoniques. Par exemple, le NaCl à 0,45% possède une osmolalité de 154 mosm/kg. Un soluté de NaCl à 0,45% dans du dextrose à 2,5% possède une osmolalité de 280 mosm/kg, mais le dextrose est métabolisé par le corps rendant de fait cette solution hypotonique. Nous n’avons pas vraiment abordé les solutions colloïdales dans cette présentation. Mais il est important de rappeler que celles-ci sont utilisées pour retenir au maximum le liquide administré au sein du secteur intra-vasculaire (les cristalloïdes se répandant en seulement 15 minutes dans l’espace interstitiel, puis au bout de quelques heures dans l’eau corporelle totale). Un colloïde est une substance de grand poids moléculaire qui reste davantage de temps dans la circulation et qui, par conséquent, peut être indiqué chez les patients en état de choc qui nécessitent une prise en charge rapide et efficace de leur volume circulant. L’administration de colloïde est également conseillée chez les patients présentant une faible pression oncotique due à une hypoalbuminémie. Le soluté colloïdal aidera à restaurer la pression oncotique et à retenir le liquide et les électrolytes dans l’espace intra-vasculaire. Les Dextrans et HEA sont généralement disponibles en poche de NaCl à 0,9 %. Vous trouverez plus d’informations sur les colloïdes dans les chapitres 17 et 27 de S.P. DiBartola: „ Fluid, Electrolyte, and Acid Base Disorders in Small Animal Practice”, 3. édition, Elsevier, St. Louis, 2006, pp. Évidemment, cela peut arriver. Cependant, si l’état de l’animal est bon, l’organisme ne se verra pas affecté par un excès de liquide. Tant que la fonction cardiaque et le débit urinaire fonctionnent normalement, vous ne devriez pas avoir de problèmes. De nombreux patients ont probablement été aidés par l’administration d’une quantité de soluté supérieure à celle nécessaire. Cependant, la tendance peut rapidement s’inverser et provoquer une hyperhydratation chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et ceux présentant une oligurie (ex : patients atteints d'insuffisance rénale aiguë). En résumé, la réponse est oui. Un échantillon de sang artériel est idéal car l’oxygénation du sang peut être évaluée (important chez les patients souffrant de maladie pulmonaire et cardiaque) et l’échantillon n’est pas affecté par une stase sanguine ni par le métabolisme tissulaire local. Vous pourrez tirer de nombreuses informations utiles lors de l’analyse des résultats des gaz sanguins obtenus à partir d’un échantillon veineux en utilisant les principes dont nous avons parlé lors de la conférence en ligne. En raison du métabolisme du tissu périphérique, le sang veineux aura une PCO2 supérieure et un pH inférieur au sang artériel. Par exemple, les données suivantes, parues dans Journal of Veterinary Internal Medicine (2001;5[5]:294–298) proviennent de chiens ayant subi une anesthésie normale.
Encore une fois, oui d’une façon simplifiée. La bibliographie fait état de nombreux moyens pour évaluer l’équilibre acido-basique. Certains, tels que la détermination des bicarbonates et l’excès de base standard reposent sur le principe (certes simplifié) que la capacité tampon du sang entier reflète la capacité tampon totale de l'animal. D’autres, tels que la différence entre les cations forts et les anions forts (ou SID Strong Ion Difference), sont très censés mais sont mathématiquement trop compliqués et difficiles pour une utilisation de routine en clinique. Je pense qu’avec une bonne compréhension des principes de biochimie et de physiologie concernant l’équilibre acido-basique, on peut, en effet, établir un diagnostic grâce aux résultats de pH, de la PCO2 et du bicarbonate (voir la conférence en ligne). Le CO2 total est déterminé en ajoutant un acide fort au plasma ou sérum et en mesurant la quantité de CO2 libérée par la réaction. H+ + HCO3- → H2CO3 → CO2 + H2O. Le terme CO2 total correspond donc (selon cette méthode) à la fois au CO2 dissous et au bicarbonate présent dans l'échantillon. Par conséquent, le CO2 total déterminé sur un échantillon en conditions d’anaérobie est d’environ 1 ou 2 méq/l supérieur à la concentration en bicarbonates car le CO2 dissous (en méq/l) = PCO2 (en mm Hg) × 0,03 (le coefficient de solubilité du CO2). Cependant, lorsque l’échantillon est manipulé en conditions d’aérobie (généralement le cas pour les échantillons de sang envoyés au laboratoire), le CO2 dissous est libéré dans l’atmosphère et la valeur obtenue est égale à la concentration en bicarbonates de l'échantillon. Autrement dit le CO2 total d’un bilan biochimique de routine est plus ou moins égal à la concentration en bicarbonates. Le vétérinaire pourra utiliser cette donnée en fonction de ses connaissances en la matière. Par exemple, que signifie une concentration faible en bicarbonate ? La plupart du temps, elle indique la présence d’une acidose métabolique, mais (dans une moindre mesure) elle peut également refléter un mécanisme compensatoire suite à une alcalose respiratoire. L’analyse des gaz sanguins apporterait une réponse claire à la question si le tableau clinique du patient ne permet pas d'être fixé à ce sujet. Un autre exemple, que signifie une concentration élevée en bicarbonates ? La plupart du temps, elle indique la présence d’une alcalose métabolique, mais elle peut également refléter un mécanisme compensatoire suite à une acidose respiratoire. Encore une fois, l’analyse des gaz sanguins apporterait une réponse claire à la question si le tableau clinique du patient ne permet pas d'être fixé. Ainsi, une bonne compréhension des principes acido-basiques vous aidera à interpréter le résultat en CO2 total de votre bilan biochimique. La fréquence dépend de l’état du patient. Plus l'état du patient est instable, plus le contrôle des paramètres acido-basiques doit être fréquent. Les contrôles des patients en état critique doivent être répétés à quelques heures d’intervalle. Chez ces mêmes patients qui doivent être traités au bicarbonate de sodium (en raison d’un pH faible situé entre 7 et 7,1) on recommande habituellement l'administration lente d'une faible dose de bicarbonate par voie intraveineuse (ex : 1 à 2 méq/kg) suivie d’un nouveau contrôle des gaz sanguins dans les heures qui suivent. Cela dépend de l'état clinique du patient et des préférences du vétérinaire. Dans la plupart des cas, le bicarbonate est administré aux patients en état critique (ex : pH du sang ≤ 7,1), le plus souvent à une faible dose (1 à 2 méq/kg) par perfusion lente. Les solutés cristalloïdes alcalinisant (ex : le Ringer-lactate) sont également souvent administrés. Lorsqu’on vérifie les gaz sanguins quelques heures plus tard, il est courant d'observer un recul évident de l’acidose. À ce stade, il n’est plus utile d‘administrer de bicarbonates. Dans les situations inhabituelles où une grave acidose métabolique et une concentration en bicarbonates extrêmement faible persistent malgré le traitement, le vétérinaire peut choisir d’administrer le bicarbonate en débit constant, mais il reste des points à éclaircir. Par exemple, quel volume de distribution (Vd) doit être pris en compte dans le calcul de la quantité de bicarbonates à administrer ? La formule générale est la suivante : bicarbonates (en méq) = Vd × poids corporel (kg) × déficit en bicarbonates (méq/l). Vous trouverez pour cette équation des valeurs de Vd allant de 0,2 (espace extracellulaire) à 0,6 (eau corporelle totale) et (de façon expérimentale du moins) un Vd pouvant dépasser 0,6 chez les chiens souffrant d'acidose métabolique chronique grave. Si vous utilisez ce type d’équation, vous devrez probablement choisir une valeur basse comme 0,2 pour le Vd puis voir comment le patient répond au traitement. La manière de calculer le "déficit en bicarbonates" pose également problème. Suffit-il de soustraire la valeur de la concentration en bicarbonates obtenue de la valeur normale, à savoir 21 méq/l et d’intégrer ce résultat dans l’équation ci-dessus comme correspondant au « déficit en bicarbonates » ? Cela n’est pas conseillé, car le but n’est pas de retrouver une concentration en bicarbonates absolument normale mais simplement d'atteindre un niveau de pH au-delà de la zone critique (soit au-dessus de 7,2). La quantité de bicarbonate nécessaire sera sûrement inférieure à la quantité calculée à partir de l’équation. Prenant en compte ces considérations, vous constaterez qu’il ne s’agit pas simplement d’introduire des nombres dans une équation. Par conséquent, il est souvent préférable d'administrer des petites doses répétées de bicarbonate de sodium jusqu'à ce que le pH sanguin du patient se stabilise au-dessus de 7,2. Cette approche requiert une série de réévaluation des gaz sanguins du patient et l’ajustement du traitement en fonction des résultats obtenus. Les opinions diffèrent au sujet de la valeur de l’excès de base dans l’évaluation de l’équilibre acido-basique. L’excès de base est défini comme la quantité d’acide fort ou de base forte nécessaire pour titrer 1 litre de sang jusqu’à atteindre un pH de 7,40 à 37°C tandis que la PCO2 est maintenue à 40 mm Hg. Seuls les acides non volatils (ou les acides fixes) peuvent modifier l’excès de base. C’est la raison pour laquelle il est considéré comme un indicateur de l'amplitude des troubles métaboliques acido-basiques. Une valeur négative indique une acidose métabolique tandis qu’une valeur positive révèle une alcalose métabolique (la valeur normale de l’excès de base se situe entre -3 et +3 méq/l). Les modifications de l’excès de base sont souvent utilisées pour déterminer la présence d’un trouble acido-basique. Cependant, le changement observé chez le patient pour les bicarbonates risque de refléter une réponse adaptative normale des reins suite à un trouble acido-basique d’origine respiratoire. Si le vétérinaire maîtrise les implications de l’équation d’Henderson Hasselbalch et si il/elle suit les indications présentées lors de la conférence en ligne pour interpréter les données des gaz sanguins, alors il n’y a pas lieu d'introduire l’excès de base dans le débat. 
Le « trou anionique » correspond simplement à la différence entre les cations « communément mesurés » (sodium et potassium) et les anions « communément mesurés » (chlorure et bicarbonates). En fait, la règle de la neutralité électrique doit s’appliquer et il n'existe pas de réel trou anionique. Cependant, il y a davantage d’anions non mesurés (protéines de charges négatives, phosphate, sulfate et lactate ainsi que d’autres anions organiques) que de cations non mesurés (soit le calcium et le magnésium uniquement). Dans certains cas d'acidose métabolique, les acides fixes réduisent la concentration sérique en bicarbonates et les anions de ces acides s’accumulent en tant qu’anions non mesurés. Les exemples incluent le diabète acido-cétosique (accumulation des corps cétoniques organiques), l’empoisonnement à l’éthylène glycol (accumulation de métabolites d’anions organiques d’éthylène glycol), l’insuffisance rénale (accumulation de phosphate) et enfin l’acidose lactique (accumulation d’anions lactate organiques) qui est représentée sur le diagramme en haut à gauche. Une acidose de ce type est appelée « trou anionique élevé » ou acidose « normochlorémique » car les anions non mesurés augmentent proportionnellement à la baisse des bicarbonates et la concentration sérique de chlorure reste inchangée. Il s’agit de l’acidose métabolique la plus communément rencontrée en médecine vétérinaire. L’autre exemple d’acidose, celle représentée sur le diagramme en haut à droite, est appelée « trou anionique normal » ou acidose « hyperchlorémique » car on observe aucune accumulation d’anions non mesurés et la concentration sérique de chlorure augmente proportionnellement à la baisse sérique de bicarbonates. Ce type d’acidose est moins fréquent en médecine vétérinaire et se caractérise par des diarrhées de l’intestin grêle. Dans ce cas, les fluides organiques riches en bicarbonates sont rejetés avec les diarrhées, l’animal se déshydrate et les reins absorbent davantage de sodium et d’eau. En raison de la plus faible concentration sérique en bicarbonates, la quantité de bicarbonates filtrés diminue et les reins doivent réabsorber davantage de chlorure de sodium, entraînant ainsi une hyperchlorémie. Les autres causes d’acidose hyperchlorémique, telles que l’acidose tubulaire rénale, sont rares. Vous venez de soulever un point important. Il faut savoir que nous déterminons la réponse compensatoire attendue du patient en effectuant des calculs basés sur les valeurs normales « moyennes » tandis que nous devons, en réalité, utiliser les niveaux de référence normaux des laboratoires sans vraiment savoir quelle est la valeur « normale » réelle pour chaque patient. Pour le pH, on utilise généralement 7,38 comme valeur "normale" moyenne pour les échantillons artériels. Étant donné ce manque de précision, on peut conclure qu’un désordre acido-basique est un trouble simple tant que la PCO2 compensatrice observée (en cas de troubles métaboliques) ou la concentration en bicarbonates compensatrice (en cas de troubles respiratoires) se situe entre 2 et 3 mm Hg (pour la PCO2) ou entre 2 et 3 méq/l (pour les bicarbonates) de la valeur calculée. En revanche, lorsque les valeurs observées sont supérieures à 2-3 mm Hg ou 2-3 méq/l des valeurs calculées, il peut alors s’agir d’un trouble mixte et il est important de bien s’assurer que vos conclusions soient validées par le tableau clinique du patient. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
© 2011 IDEXX Laboratories, Inc.
Tous droits reserves.
Tous droits reserves.